2021年12月，《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》提出，探索实施中医按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。
中医医疗机构可暂不实行DRG付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值。
由此可见，在DRG/DIP付费下，国家给了很多政策扶持，但是在实际落地中，存在哪些问题，又该如何解决呢？
一 中医按DRG/DIP付费面临的问题
中西医诊断编码无法对应
由于DRG/DIP付费采用ICD编码进行分组，一方面，中医诊断与ICD编码不是一一对应的关系，部分中医治疗因没有对应的西医诊断编码而不能纳入病种组合中。
另一方面，存在不同地区中医诊断与ICD编码对应关系不同的问题。从各地公布的中医优势病种名单来看，相同的中医疾病名诊断代码，可能与ICD-10中的不同编码相对应。
临床路径发展缓慢导致可纳入的病种少
目前中医临床路径的发展较为缓慢，且大部分中医疗法在治疗路径中主要发挥辅助西医治疗的作用，各地区探索按DRG/DIP付费的中医优势病种数量受限，多集中在10-50个，纳入DRG/DIP付费的病种较少。
二 中医按DRG/DIP付费的关键步骤
1、如何遴选中医病种
在DRG/DIP付费中，可以根据国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种，结合临床专家论证，遴选中医优势科室开展范围广、中医优势明显、治疗路径清晰、中医费用占比大、中西医诊断相互对应的病种作为中医优势病种，实行按病种分值付费。
一是中医诊疗费、中药费占综合治疗费用比例不低于一定阈值。
例如，河南省对中医医疗机构基础数据进行多次测算，通过反复沟通，将 40 种以中医药治疗为主（中医药治疗费用占医疗总费用比例≥ 60%）的病种确定为中医治疗住院病种，纳入 DIP 病 种 目 录 库。
二是选择编码相互对应的病种。由于中医病证分类 与 代 码（TCD） 疾病类目与国际疾病分类与代码（ICD）不完全匹配，遴选中医病种时，应选择TCD 编 码与ICD编码相互对应的病种。例如，中医疾病分类与代码医 保 版 中 的“A07.06.17 腰 痹 ”，对 应 ICD-10 医 保 版 中 的“M51.1腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病（G55.1*）”（ 见 表 1）。
三是基于临床疗效价值优势数据进行分析论证，同时结合临床路径，明确病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术、住院天数等。
2、如何计算分值
在确定中医优势病种后，将其纳入DIP病种目录库管 理， 按照DIP分值测算方法，通过历史数据中该病种组合内病例的平均医疗费用与所有病例的平均医疗费用之比计算该病种的分值，实施按病种分值付费。例如，广东省建立全省统一的基本医疗保险中医优势住院病种分值库，对 169 个中医优势住院病种和56个中医日间治疗病种实施按病种分值付费。
3、将付费标准适当倾斜
在确定中医优势病种的付费标准时，可在数据测算的基础上，结合相应的西医诊断治疗病种分值，通过医疗机构调整系数、加成系数等分别向基层医疗机构，以及诊疗费用中中医特色诊疗技术成本、人力成本占比较高的病种倾斜，提高中医药从业人员积极性。
例如，德阳市对19 个中医优势病种结算分值倾斜加成 5%。深圳市对于平均费用低于核心病种的，分值提升 10%，通过数据模拟，确保分值设置有利于引导医疗机构开展中医优势病种。
4、按疗效价值付费
中医优势病种按疗效价值付费突出对诊疗质量的考核评价，需建立相应的疗效评价标准或疗效监管考评机制。
以上海市为例，探索以绩效评价为核心，明确中医优势病种按疗效价值考核的指标评价规则、支付办法等，发挥医保支付对中医价值医疗的导向作用。
柳州市对 17 个体现中医特色的病种实行疗效价值付费，医疗机构收治符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点、不做手术达到西医做手术同等疗效的病种，按西医外科手术操作不伴合并症、并发症病组的 0.8 倍点数付费。
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