2022年DIP工作进入实际付费阶段，医保结算清单作为DIP付费医保结算的统一凭证，其重要性突显。正如大家所知，医保结算清单来源于病案首页，但是又不同于病案首页。那么，结算清单在院内生成的流程是怎么样的？在进行清单质控等过程中，每个环节需要关注什么重点？哪些环节又是易错点？福鑫科创为大家提供以下思路。
一 医保结算清单“只传不填”生成过程 是如何的？
医保结算清单采取“只采不填”的方式进行生成，其大部分内容从病案首页采取，那么在第一步我们就应该填好病案首页，保证数据的准确性及及时性。
由于当前多数地区和医院无法做到患者出院即完成病历病案书写，故医疗机构的病历提交均来自于病案归档后。主要分为以下几个步骤：
患者在定点医疗机构住院就诊完毕，临床下发出院通知，患者在医院结算窗口根据医保报销相关政策进行即时报销结算（患者结算与结算清单，DRG/DIP付费均无关系）。
临床医师根据患者本次住院诊疗过程据实填写病案首页及完成病历相关文件，按照医院规定的病历提交要求及时提交病历至病案室（病历质控科）进行审核归档。
病案室（病历质控科）对于存疑病历需要及时反馈并与临床医师进行充分沟通，对发现的问题由临床医师进行整改并再次提交病案室（病历质控科）进行审核，无异议后对病历进行归档。经病案室（病历质控科）审核后的病例信息，最多可以有 1 次修改机会。
在患者出院结算后，根据病案首页信息生成医保结算清单，生成结算清单的过程中，需建议对照关系，包括病案首页与结算清单的对照关系，不同版本的ICD10和ICD9-CM3之间的映射关系。
首次提交分组数据至医保经办系统（简称经办系统），经办系统在收到医院提交的结算清单及时推送至分组服务平台分组，分组服务平台实时返回分组结果至经办系统，经办系统记录并反馈医院分组结果等信息。医院可以通过经办系统或者登录分组服务平台查看已经提交分组的病例相关信息和已结算未提交的病例情况。
如有需要整改的病例，需要 Y 日内完成整改并重新生成结算清单再次提交至经办系统，经办系统再次提交分组并记录分组器返回的分组结果并锁定分组信息作为付费依据。
了解了医保结算清单的生成及反馈流程后，下面我们主要分为院内生成清单阶段、院外反馈阶段两个方面来看应该重点关注什么问题。
二 院内生成医保结算清单阶段需要关注什么问题？
1、住院病案首页填写的准确性与完整性
病案首页的主要诊断和主要手术一定要准确选择，主要诊断的填写，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术，一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术。
全面、规范、准确填写其他诊断。其他诊断主要指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。在填写其他诊断时，应先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症，现病史中涉及的疾病和临床表现，住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见，对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病都属于其它诊断。
全面、规范、准确填写病案首页的全部项目，包括年龄、出身体重、转归、离院方式等等。特别需要注意关于新生儿年龄、体重的填写错误占比很高。
2、病案编码的规范性
目前，临床上通常按照ICD-10的标准进行疾病诊断分类，按照ICD-9-CM-3的编码原则进行手术操作分类。但是部分医院未按照国家及省市的相关要求对诊断与手术操作信息进行转换，而是随意使用版本，随意增加编码或扩展编码名称，导致上传数据同病不同码、同码不同病，上传编码名称与标准名称不匹配。如果编码人员使用了其他版本，可能导致无法入组或者入组错误。
以上这两种因素，都会影响DIP的准确入组。所以入组前，医生对患者诊疗方案的选择一定要准确，书写病例一定要完整、规范；而编码人员则对编码的规范性一定要重视。
三 院外反馈清单结果阶段需要重点关注什么问题？
DIP分组完成后，医保部门会向医疗机构反馈入组结果。对于与实际医疗情况不符的病例，医疗机构可在医保和临床科室的沟通协调下对医保结算清单调整后重新上传、重新分组。所以医疗机构在DIP分组完成后，可能会收到以下几种反馈情况，相关人员也要及时关注。
1、不入组
潜在原因：主要诊断不规范、主要手术操作不规范、诊断不在DIP目录、操作不在DIP目录、诊断操作不匹配等。
处理办法：
1、如果是主要诊断或主要手术操作不规范，需要及时进行修正，选择正确的主要诊断或主要手术操作，注意主要诊断不能为孕周、XX术后、XX状态等不明确情况；
2、多个术式同时存在时，应该选择手术级别高、与主要诊断对应的手术操作作为主要手术，临床医师常按照时间先后顺序填写手术，可能会使级别低的手术或操作排在首位，导致主要手术选择错误，与主要诊断不一致。
3、如果是诊断、操作不在DIP目录库，可以通过查看分组细则文档，确认诊断和操作不在DIP目录库的病种是否入错组，并重新进行调整入组。同理，诊断操作不匹配的病种也可以通过分组细则文档进行调整，使其落入同一MDC。
2、医疗费用和DIP平均费用标准相当
病案填写基本合理，医院收益和按项目付费没有明显差异。
3、医疗费用大于DIP平均费用标准相当
医院收益低于按项目付费，可以按照以下逻辑进行原因排查：
第一，首先排查是否存在主要诊断选择错误，手术操作漏填的情况。
第二，分析该DIP病种费用结构，对标标杆费用数据，定位具体药耗问题。
第三，如以上都没问题，可向医保部门申请特病单议（不同地区可申请比例不同）。
4、落入费用超高病例
费用超高病例，是指费用超过病种组合支付标准2倍以上的病例，不同地区标准不同。
其计算公式是：费用超高病例病种分值点值系数=（该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2）+1
出现这种情况主要有以下原因：第一，病案首页填写错误入错组；第二，患者住院期间出现了操作并发症，消耗了较多医疗资源；第三，人为高码低编，故意落入费用，这种情况医保局会重点监管，要注意避免。
5、医疗费用小于DIP组平均费用标准
医院收益高于按项目付费，这类一般是医院的优势病种，效益较高。
6、落入费用超低病例
费用超低病例是指费用低于病种组合支付标准50%的病例，不同地区标准不同。
这部分病例按照病种组合标准据实支付，其权重一般为：费用超低病例病种分值点值系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用
出现这种情况主要有以下原因：
第一，入错了组，比如本该进入5千元组的，但由于主要诊断选择错误、其他诊断多填等原因误入了1万元组（需修改医保结算清单）；
第二，是患者未完成整个诊疗过程，自动出院；
第三，故意高套编码，但由于套得太高，误入低倍率组。
7、费用极端异常病例
经过个体特异变化校正后，费用超过病种组合支付标准5倍以上的病例，这些病例在费用、住院天数等具体指标上特异变化极端，超过了方法常态数值规律。
通常情况下极端异常病例的特征包括：住院天数大大超过该病种组合平均住院天数；多种诊断与多种治疗方法叠加的病例等。该部分病例可按比例与医保局申请特病单议。
而如何在海量病例中识别出对盈亏有影响的病例，就可以依靠大数据分析工具，利用福鑫科创提供的医生小助手、病案首页/医保结算清单质控系统、DIP运营监管系统，帮助医院及临床科室了解异常病例的分布，及时采取措施减少因为病案填写问题、不合理费用问题导致的亏损问题，优化病种结构，实现精细化管理。