2020 年 10 月，国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，正式开展医保统筹区的区域预算总控和基于大数据的按病种分值付费( DIP) 改革试点工作。
本文通过分析某三甲试点医院临床科室优势病种的分布状况和特点，为按病种分值付费( DIP) 工作提供数据支撑，优化病种结构管理从而提高医院效益。
解读全院病种结构数据建立运营管理体系
第一步：病种分组
对每一份出院病例的主诊断按 ICD － 10 编码进行频数分析，对相同病种进行归纳整理，筛选出出院人数占科室总病例 80% 以上的病种， 将其界定为优势病种。
按照归纳出的优势病种，工程师进一步统计优势病种在同一科室不同诊疗组的详细数据，运营助理根据病种数据信息对病种进一步分组，将病种区分为手术组、操作组和非手术操作组，手术组再进一步区分为腔镜组和非腔镜组，分组路线详见下图。
第二步：计算费用成本率
通过费用成本转换法，将各成本中心的药品、耗材、检查等转换为医院的成本要素，调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，降低患者医疗 费用负担，提高医保基金使用效率。
第三步：构建病种管理指标体系
通过建立病种管理指标体系对病种进行更系统的管理，其中包含结构指标、效率指标、费用指标以及质控指标，结构指标包含药占比、耗占比，效率指标包含平均住院日和术前平均住院日，费用指标包含病种人均总费用、人均药费材料费等，质控指标包含病例组合指数（Case Mix Index，CMI）规范管理指标和技术标准指标。
第四步：建立病种管理效果评价体系
通过引入了医管分工合治的精细化管理模式，培养专职的医院管理团队，设置横向、枢纽式运营质量管理部门，通过数据调研、流程分析、资源配置、空间改造等，对问题进行根因分析并形成改善方案，从而实施精细化运营。
病种结构问题分析及解决方案
根据该医院各科室优势病种，计算机系统计算得出每个病种每个诊疗组的例数、平均住院日及环比，药占比、药费环比，耗占比及耗材费环比以及根据CCR计算出来的床日结余。以某病种手术治疗为例，经过综合分析发现了如下问题，并利用1年的时间制定出相应的解决方案：
问题1：床日结余低，人均药费呈增长趋势
解决方案：当该病种床日结余不足 500 元，药费环比有 4 个组上升，大于 20. 00% 时，分管院领导、相关职能部门及专家应抽取该病种相关病例，药师对医师处方进行审查，对不合理处方提出改善方案，公布于科室，同时根据既定的考核方案进行考核; 同时更新门诊、住院信息系统，如出现不合理处方，系统自动预警，并请医师陈述异常理由，药师审核通过后予以发药。
问题2：人均耗材费呈上升趋势
解决方案：关于耗材费上升的问题，该医院引入了遴选、采购、储存、使用、监测、评价、监督全流程闭环管理。
遴选环节，建立基于卫生技术评估( HTA) 的医用耗材新品准入机制;
采购环节，建立供应目录“有进有出”动态调整机制；
储存环节，建立基于医疗耗材供应链( SPD) 的智慧物流管理模式;
使用环节，建立基于DRG的病种成本管控机制;
监测环节，建立医用耗材使用核心指标监测体系;
评价环节，建立基于病种的使用合理性评价机制;
监督环节，建立医用耗材信息化全流程监管平台，
从管理创新、制度创新出发，科学、系统、全面地探索建立一套可推广可复制的医用耗材长效监管的工作机制，为医院管理者和科主任提供管理抓手。
问题3：平均住院日长
解决方案：为解决住院日长、术前天数长的问题，该院打造了入院一站式服务中心，所有病人按计划出院，开 “明日出院”医嘱，新病人预约住院，将术前检查及部分治疗前移至入院前完成。
同时根据《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录( 2022 年版) 的通知》文件要求，鼓励各个科室开展日间手术，目前日间手术收治于各专科，后期建立独立的日间手术病房。建立集临床放疗、化疗和靶向治疗各专业为一体的肿瘤中心，同时开展日间放化疗，切实减少放化疗病人的住院时间。
DIP付费下医院病种精细化运营管理建议
1、 同一病种在同一科室的不同诊疗组之间分布不均衡
同一病种在不同诊疗组间数量分布差异较大，原因可能与专科诊疗组精细化管理有关，但不同诊疗组收治的同一病种在住院日、费用结构、结余等方面差异较大，这是病种管理的重点，在不同诊疗组间选取可以作为标杆的诊疗组，并制定相应的考核方案，以达到病种精细化管理的目的。福鑫科创DRG/DIP运营监管系统以病种为分析维度，分析不同诊疗组之间的病种费用差异，帮助临床科主任设置标杆诊疗组数据提供科学的数据支撑。
但是要意识到疾病的差异性， 即使同一疾病在不同人身上也可能会有不同的表现和特点，当出现费用超出范围时，还要结合病人的实际情况进行甄别，识别出真正的不合理过度诊疗的案例进行考核与告诫，这对监督人员的业务水平提出了很高的要求。
2、 病种管理要有相应的考核方案
无考核就没有执行，考核是病种管理的手段而不是目的，通过考核可以让员工了解病种管理的重要性。 考核不是一概而论，要有弹性管理，对于费用合理的增长，比如开展新技术导致耗材费明显上升，这是应鼓励的，而无原因的耗材费明显偏高，显然是应该纳入管理的。
按病种对医疗质量进行考核保证了医疗质量指标的提升。需要注意的是，应尽量避免“一刀切”式将某一考核指标用于所有病种的考核，对于不同病种可以选择不同的重点监控指标。 另外，还要注意避免过多的考核指标导致工作目标的分散以及工作量的盲目增加。
3、 弱势病种管理同样重要
住院病人逐年递增，疾病种类也呈增长态势，一方面与人群疾病多样性有关，另一方面也与医院诊疗技术的提高有密切关系。随着相关学科重点人才的引进，现代化医疗设备的配备，新诊疗技术的开展运用， 救治了原先无法医治的疾病，改进了以前相对落后的治疗手段，这都是促进病种转变的重要因素。
因此， 病种管理不应局限于某些病种，应综合动态地审视科室病种的变化趋势。
DIP付费下，各科室应明确定位各诊疗组的优势病种，强化各科室病种优势，规范同一病种的费用结构、效率及效益，将低 CMI 病种适当转入门诊收治，提高门诊收入占比。
福鑫科创DRG/DIP运营监管系统以可视化方式明确展示优势病种、潜力病种、基层病种、价值病种，并且支持以病种为维度的病例明细下钻，快捷查看该病种下每个病例的盈亏情况、涉及到的科室情况等。
