2021年，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费改革工作。
由于DIP根据“疾病诊断+治疗方式”的组合进行分组，相较于DRG来说对信息系统、病案质量、数据规范的要求较低，更容易被医疗机构接受。
为了帮助医疗机构更好地理解在DIP付费方式下，医保如何和医院进行结算的，福鑫科创整理了DIP付费流程和注意事项，希望能对大家有所帮助。
填写医保结算清单
医保结算清单是DIP付费的唯一数据来源，依照医保的结算要求，一般由病案首页系统生成医保结算清单。虽然医保结算清单来源于病案首页， 但由于主要诊断和手术操作部分填报要求不同，因此目前需要首页和清单分别填报。
例如，主要诊断在医保结算清单中的选择原则是：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；住院时间最长。而病案首页中，虽然也引用了三个“最”，但是首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单里，强调的是“消耗医疗资源最多”。
上传医保结算清单至局端病种分值库
在上传病案数据给到医保局分组结算系统时，要确保传地全、传地准，才能准确入组结算，在这个过程种，主要有以下几个影响因素。
第一，编码版本转化是否准确。由于DIP分组的编码版本为医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM3，因此，要做好院内版本编码和医保版本编码的映射工作。
第二，接口改造是否准确。一般来说，局方会开放病案上传接口，医院要根据接口规范要求进行改造和上传。
进行DIP分组
DIP分组利用出院病人的病案首页数据，截取出院主要诊断代码“X00.0” 与对应的所有手术编码（ICD9-CM-3 医保 V1.0 版）进行排列组合， 忽略顺序和重复的情况。
例如，疾病诊断为尿道结石（N21.1），在现实治疗中，有多种治疗手段，DIP就通过其组合形成不同的病种，对应的分值也不尽相同，如下图所示：
因此，医院要重视病案首页的填写工作，避免因为诊断选择错误、手术/操作的漏填、错填、编码错误导致进入到分值较低的病种，影响医疗收入。
在这个环节，医院可以在院内通过DIP预分组，就该次就诊的诊疗过程和预期治疗效果进行评价，确保填写的首页信息如实反映临床实际。
赋予DIP分值
DIP分值的计算
各病种DIP分值一般是各病种次均医疗总费用与基准病种次均医疗总费用的比值。
基准病种是本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。
分值体现的是技术难度和工作强度，分值越高，表示诊疗技术难度越大，耗费资源越多，医疗费用就越多。
权重系数的计算
由于不同医疗机构医务人员的技术劳务价值和管理运营成本不同，一般会设置权重系数，对病种分值进行宏观调控。
比如某地区DIP政策，医疗机构权重系数就由基本权重系数和加成、扣减权重系数组成。
1.CMI加成系数：对医疗机构的技术水平进行加成
2.老年/儿童患者比例加成系数：对收治60岁以上老年患者、6岁以下儿童加成补偿
3.重点专科加成系数：鼓励医院进行重点专科建设
4.频繁转院患者比例扣减系数：减少推诿重症患者
赋予DIP点值
DIP是总额控制下的医保支付方式，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行。这种情况下，不再给每家医疗机构设置“总额”，而是先确定全市总盘子，即DIP医保基金年度预算支出。
在确定医保基金预算总支出后，根据每年全市医疗服务的总点数即可确定点值，通俗来说就是每一分值多少钱。
根据数据来源和适用场景分为预算点值和结算点值。预算点值一般在年初确定，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标；结算点值一般在每年年终或者第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与医疗机构进行年度清算。
最终，每份病例支付给医疗机构的医保基金就是分值与点值的乘积。在这暂且不重点解释月度结算和年度清算的具体流程。
DIP分组结算反馈情况分析
DIP分组后，对于与实际医疗情况不符的病例，医疗机构可在医保和临床科室的沟通协调下对医保结算清单调整后重新上传。医疗机构可能会收到以下反馈情况：
医疗费用和DIP平均费用标准相当
病案填写基本合理，医院收益和按项目付费没有明显差异。
医疗费用大于DIP平均费用标准
医院收益低于按项目付费，可以按照以下逻辑进行原因排查：
第一，首先排查是否存在主要诊断选择错误，手术操作漏填的情况。
第二，分析该DIP病种费用结构，对标标杆费用数据，定位具体药耗问题。
第三，如以上都没问题，可向医保部门申请特病单议（不同地区可申请比例不同）。
落入费用超高病例
费用超高病例，是指费用超过病种组合支付标准2倍以上的病例，不同地区标准不同。
其计算公式是：费用超高病例病种分值点值系数=（该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2）+1
出现这种情况主要有以下原因：第一，病案首页填写错误入错组；第二，患者住院期间出现了操作并发症，消耗了较多医疗资源；第三，人为高码低编，故意落入费用，这种情况医保局会重点监管，要注意避免。
医疗费用小于DIP组平均费用标准
医院收益高于按项目付费，这类一般是医院的优势病种，效益较高。
落入费用超低病例
费用超低病例是指费用低于病种组合支付标准50%的病例，不同地区标准不同。
这部分病例按照病种组合标准据实支付，其权重一般为：费用超低病例病种分值点值系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用
出现这种情况主要有以下原因：第一，由于主要诊断填写错误、手术操作多填、错填等情况进错了组；第二，患者未完成整个诊疗过程，自动出院。