一、 医院结余构成分析
在DIP付费下，住院诊疗期间产生的医院结余可划分为医疗结余和医保结余。医疗结余是医疗收入与成本的差，而医保结余是DIP支付标准与医疗收入的差。本文讨论的盈亏特指医保结余盈亏，即DIP付费盈亏。
二、 样本医院DIP付费实施情况
（一） DIP入组情况
DIP付费模式是以高质量的数据采集、传递、交互管理为基础。本文以某三甲综合公立医院作为样本医院，样本医院所在地区根据实际情况在国家目录库的基础上形成本地DIP病种目录库，分为4223个核心病种、2527个综合病种。样本医院积极开展DIP付费试点工作，组织多部门协作，建立医院提质增效的内生机制。
近5年来，医院平均住院日逐年下降，从2018年的8.38天下降到2022年的6.86天。本研究收集样本医院2022年第四季度的病案首页数据20458份，入组率为98.68%。按照地区分组反馈结果，正常倍率组病12388例，占比60.55%； 高倍率组病种1000例，占比4.89%；低倍率组病种6799例，占比33.23%；未入组病种271例，占比1.32%。
（二） 建立DIP成本核算模型
以病案首页采集的数据为基础，利用DIP分组器分组，将病组分类归集，以此建立DIP盈亏核算模型。该院以结算时间为标准，将病种、科室级与院级三个层级的DIP核算公式设置如下。
（1）病种级：指单个病种的盈亏效益计算
盈亏 =∑（病种每例结算分值 * 分值标准 – 病种每个病人总费用）
（2）科室级：指科室病例的盈亏效益计算
盈亏 =∑（本科室每例结算分值 * 分值标准 – 本科室每个病人总费用）
（3）院级：指整个医院病例的盈亏效益计算
盈亏 =∑（医院每例结算分值 * 分值标准 – 医院每个病人总费用）
根据分组结果以及上面的计算公式得知，该院经DIP结算2022年第四季度的DIP病组共2655个，其中盈余组别2043个，占比76.95%；亏损组别612个，占比23.05%。根据结果显示，大部分DIP组别实现了盈利，但还有一些病组存在亏损情况。为明确各类病组的技术难度、成本核算效果，以病组CMI值与例均盈利为指标，构建波士顿二维四象限矩阵，清晰展示各病组在DIP支付下所处的位置（见图1）
注：
X轴与Y轴的交点表示医院的平均CMI值，例均盈利（1.42，0）。
X轴：病组CMI，反映医院技术水平和服务质量的重要指标，CMI值越高，DIP支付标准越高。跟实际医疗总费用没有关系，主要取决于病组的难度。
Y轴：例均盈利 = DIP支付标准 – 实际医疗总费用，实际医疗总费用越低，例均盈利越高，医院收益越好。
借助BI软件集成数据，采用描述性统计分析方法对图1的分类进行统计，2022年第四季度优势病组有686组，占比25.84%，其病例数占比19.92%、收入占比44.95%，盈利905万元；潜力病组有165组，占比6.21%，其病例数占比4.94%、 收入占比17.04%，盈利-125万元；劣势病组有447组，占比16.84%，其病例数占比9.48%、收入占比8.76%，盈利-77万元；重点病组有1357组，占比51.11%，其病例数占比65.65%、 收入占比29.25%，盈利506万元（见表1）。
筛选出2022年第四季度病例数排名前10的病组，按照盈利能力进行排序，其中病例数最多的为肿瘤化学治疗疗程病组（CMI1.081），2814 例，盈利112万元，占利润总额的9.26%； 盈利能力排名第二的是放射治疗疗程病组（CMI5.0476），172例，盈利64万元，占利润总额的5.29%；筛选出亏损排名前10位的病组进行分析，其中其他医疗照顾病组（CMI2.1119）137例，亏损31万元；脑梗死相关病组368例，亏损26万元；动脉硬化性心脏病病组（CMI1.1041）26例，亏损3万元。
三、 DIP付费下医保结算盈亏现状分析
（一） DIP支付机理领悟不透彻
临床医生对DIP支付机理、政策学习不到位，观念还停留在以前的项目付费时代。传统的项目付费是对患者提供检查、治疗、药品、卫生材料等医疗服务项目逐一进行收费，收入和成本相匹配。而DIP付费改变了传统意义上的成本观念，成本消耗越多，不代表收入越高。所有诊疗项目费用均按照病组支付标准进行结算，项目耗费的资源都将转变成医院的成本。超过病组支付标准的费用将由医院按约定比例承担，形成医院的成本。当前尚有部分医务人员对DIP的认识较浅，违背支付机理原则，导致部分病组在执行DIP付费中出现亏损。
（二） 内部尚未形成规范统一的诊疗临床路径
同科室同病种、同一术式，不同主诊组间在耗材、药品化验费用上有较大差异，这种现象还普遍存在于临床治疗中，与医生的诊疗习惯相关。如样本医院5个诊疗组收治的8例病毒性肺炎（不可归类在他处者）患者中，不同诊疗组例均费用差别大，最高为8525.70元、最低为3271.30元。由于医院内部没有形成规范统一的诊疗临床路径，病种管理中同病不同治问题还很普遍。
（三） 编码管理不到位 ，高低倍率病种偏多
编码人员素质良莠不齐，编码管理不到位，实际工作中无法做到准确入组，导致偏高、偏低倍率等异常病种偏多。而偏高或偏低病例可能会导致医保基金实际结算金额小于实际费用医保基金支付金额，给医院造成损失。如样本医院高倍率病种1000例，医疗总费用4713万元，DIP结算金额4488万元，亏损225万元。
（四） 病案信息质量低，影响分组的准确性
病案数据的完整性、准确性，直接影响DIP结算。临床医生诊断不符，病案填写不规范，造成的后果可能有未入组、入错组，给医院造成经济上的损失。如医保结算对于未特指的肺炎，不同的手术操作分别赋予0.3728-9.9747不同的分值，按每分11000元计算，诊断名称虽然一样，但是手术操作不同，每例的金额可能相差几千元，甚至万元以上。
（五） 双向转诊落实不够
按照国家DIP医保改革要求，三级综合医院应根据医院战略发展规划，积极接收疑难杂症病例，合理践行分级诊疗，将处于康复阶段的患者转诊到下级医院治疗，缩短平均住院日，加快床位周转，提高有效收入和医务性收入占比。根据样本医院80例脑梗病人日均费用曲线显示，脑梗病人平均住院日为8天，前面3天为治疗阶段，日均有效收入高些，后面5天为康复阶段， 日均有效收入仅维持在一个较稳定的低水平，收益率随住院天数的增长呈下降趋势，见图 2。
如类似病例能在康复阶段实施双向转诊，将有限的资源最大化利用，收治更多的疑难杂症，将改善医院的盈利能力。
（六） 并发症或伴随症病组收益率降低
治疗过程中若有并发症或伴随症的发生，往往需要占用更多的医疗资源，消耗更多的成本，而实际效益并未与付出的成本呈正相关关系。单纯疾病诊治产生的效益优于伴有并发症或伴随症的疾病。以样本医院为例，以是否伴有并发症对72例未特指的张力失常病组（CMI1.6285）进行划分，无并发症病组收益率明显高于有并发症病组收益率，收益率从-0.15%降至-9.38%， 见表2。
可见，控制或减少并发症的发生，能够提升经济效益， 为医院创收。
四、 对策与建议
（一） 建立基于 DIP 的内部运营环境
领导者要转变管理思维，从规模扩张谋发展向病种结构优化、提质增效降耗的内涵式发展方向转变。建立基于DIP的组织架构和工作机制，成立DIP付费工作领导小组，由院长或分管院领导牵头，职能部门和临床科室要求分工明确、各司其职、 形成合力。加大DIP培训力度，打造多维培训模式，通过请进来、走出去、下基层等形式，促进全员参与，要求医务科、医保办、质控科、病案室等部门正确理解医保支付政策，熟悉DIP分组规则，病种支付标准。按照科室业务特点，常态化开展DIP知识、临床路径、医疗质量、病案首页书写规范等院内培训，积极引导全员转变观念，注重质量、成本、效率。
（二） 加强病案首页质量管理
DIP付费是依据病案首页的主要诊断和手术操作编码付费， 医院应高度重视病案首页质量在DIP支付中扮演的角色，加强对临床医生病案首页填写规范性培训，使医生充分认识到DIP分组与病案首页质量、DIP结算之间的关系，提高其完善病案首页信息的意识。同时，要加大职能部门对病案首页信息的监管力度，及时将病历中存在的问题向医生反馈、沟通，提升病案首页书写质量。
福鑫科创病案首页/医保结算清单双重质控系统，主要围绕基础质控、编码质控和临床质控做的一系列质控审核。不止针对病案首页，还包括医保结算清单上报前的质控。基于 DIP付费产生的一系列质量问题，去管理和质控，让临床医师和编码员医师一起协同管理病案首页的质量。
具体来说， 根据相应的填写规范以及临床知识库， 对病案首页和医保结算清单数据填写的完整、准确、合理以及规范进行审核，帮助医疗机构提高数据质量，提高医院病例的入组率。
质控规则包含非编码类、编码类、临床类三重，以保障首页/清单字段填写合理、完整、准确为目的的非编码类规则， 以保障疾病诊断、手术及操作填写的准确、合规为目的的编码类规则，以保障诊断和手术及操作填写合理、理由充分为目的临床类规则。通过三重规则质控，确保首页/清单填写准确、入组准确，保障医疗机构的医疗收入。
（三） 驱动临床绩效量化考核
健全绩效考核体系，科学、有效的绩效考核体系是保障DIP支付方式改革取得实效的关键。医院应积极调动医务人员的工作积极性，建立与DIP付费机制相匹配的绩效考核机制，建立促使医务人员参与管理的内在动力机制。医院可从服务质量、服务效率、成本费用控制等方面选取病例组合指数、时间指数、费用消耗指数、三四级手术、病案规范等综合性指标进行考核，完成目标的给予奖励，不达标给予扣罚，引导临床医生收治疑难重症患者、规范病历填写、合理控制资源消耗，达到调整病种结构、 落实分级诊疗的目的，进而适应DIP支付改革新形势的要求。
福鑫科创DRG绩效评价系统使用国家公立医院绩效考核分组器，内含全国医疗机构标杆值（CMI、平均住院日、次均费用等指标）。明晰优势病种，依托DRG分组结果，分析院内病种覆盖率、医疗能力、医疗效率、医疗安全。为医院明晰优势病种提供数据决策支持。通过院内数据纵向分析和省市数据横向分析，标杆对比，从专业宽度、医疗能力、医疗效率、医疗安全、外科能力等多方面帮助医院提高专科能力，构建重点专科。
（四） 加强信息化建设
DIP付费改革在医院的顺利实施需要强有力的信息系统的支撑，医院原有的按项目收费、按单病种收费的信息系统已经无法满足医院日常运营的需要。当务之急是融合DIP管理理念， 整合HIS系统和业务系统，统一编码，建立以电子病历为基础、 临床路径为抓手、费用控制为重点、信息系统为依托、数据分析为核心的智能综合管理系统。即在患者入院时，由接诊医生准确填写病案信息，明确主要诊断和主要操作，实时提取智能编码，提供相关病组分组。通过HIS系统、医生工作站，全面收集患者的费用信息，并利用第三方专业的医疗循证知识，提取医疗、成本与质量相关的数据，监督和指导医疗行为，为临床医生确定治疗方案提供预警、借鉴和参考。对接成本核算平台，将分组结果反馈回医生工作站，由临床医生根据反馈信息为患者制定最优治疗方案。通过全程智能监控，让信息系统真正为DIP改革赋能，为管理增效。
DIP医保付费方式的改革对公立医院医保管理产生变革式影响，医院作为改革的主体，应将 DIP付费改革作为一把手工程来抓落实，通过建机制、搭平台、强管理、抓质量、控成本、提效率等一系列措施适应改革的要求，进而推动医院向高质量发展。