近年来，医保基金监管迎来史上“最严”时期，持续掀起的打击医疗机构骗保、严查医保违规“风暴”，无论是大型公立医院还是中小型民营医院都被波及其中。
而随着医保支付方式的快速推进，DRG/DIP付费不仅倒逼医疗机构控制成本，促进医院精细化管理，也在一定程度上改变了医疗行为，并带来了一些新的基金安全风险。
那么，在医保控费趋势下，医疗行为有什么潜在的变化？医保基金监管的重点在哪里？医院又要如何做才能避免医保违规被罚问题的发生呢？
1 DRG/DIP付费改变基金监管重点
DRG和DIP都是以病种组合为基础的打包方式，按照诊断和治疗方式，将疾病细分为不同的组，每一个组都有一个统一的定价，医保局将按照定价对医疗机构进行预付。那么，在这种打包预付的方式下，该病组治疗所需的药品、耗材、检查、检验都将内化为医疗机构的成本，倒逼医院优化诊疗流程，提高医疗水平。
在项目付费下，医疗机构获利多少取决于本次治疗进行的医疗项目费用的累加，监管的重点自然在过度医疗上，例如大处方、大检查、重复用药、超量用药。
而在DRG/DIP付费下，病组价格与分组结果挂钩，分组结果又与诊断和操作挂钩，那么监管的重点就在判断诊疗决策的合理性（诊断与操作是否相匹配），最常见的就是诊断升级、诊疗不足、分解住院、蓄意出组、推诿重症等。
2 DRG/DIP付费下常见违规案例
随着大家对分组及支付规则的了解，医疗服务行为向更趋利的方向进行适应性调整。总体来看，主要有以下违规问题。
高套病组
利用DRG/DIP分组过程过度依赖疾病诊断和手术操作编码的特点，有目的地调整结算清单中的诊断和手术编码，利用分组规则让简单的病例进入到分值较高的组中。
低标入院
通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量，从而获取更多的盈利空间。
分解住院
按照DRG/DIP支付标准，严格控制患者住院天数和医疗资源消耗，在即将接近病组/病种支付标准时，人为让患者出院，间隔一段时候后再次入院的行为。
转移费用
由于目前DRG/DIP付费仅适用于住院患者，为了减少住院成本，将患者原本在住院期间完成的项目转移到门诊完成；另一方面，引导患者购买医保政策覆盖外的诊疗项目、药品、耗材等。
推诿重症
病情较为严重的患者，一般资源消耗较多，例如有合并症、并发症的老年患者，这类病人住院服务费用会超出支付标准，个别医院为了不亏，则拒收重症病人。
3 高套病组是否真的让医院受益？
在以上违规种类中，当属高套病组较为隐蔽，这是由于分组结算的来源是结算清单，其要经历临床医生填写、编码员编码等流程。由于医疗行为的高度专业性和服务结果的不确定性等，医保部门很难对医疗行为作出准确判断。
那么，高套病组是否真的会让医院受益呢？短期来看，高套病组可能会给个别医疗机构带来可观的经济回报；但是长期来看，不仅会损害其他医疗机构或医生的利益，而且将会对DIP付费带来毁灭性的打击。
这是因为在总额控费下，医保总盘子是固定不变的，若区域内由于分值变多，那么就会稀释掉当年付费的点值，这不仅会导致严格按照规定进行编码入组的医疗机构面临更大的财务压力，倒逼他们改变自身的行为策略，进而进入无休止的恶性高编竞争，无法真正体现医疗成本和价值。
另一方面，由于DRG/DIP付费的分值是按年更新动态变化的，若上年高编过多，则势必会对下年的分值制定有影响，进而会降低整个付费系统的运行效率和可持续性。
再严重者，医疗机构为了规避医保局的监管风险，不仅在书写层面上操纵诊断操作编码，而且还会为患者提供更多的医疗服务，让患者被动接受过度诊断和检查，延长患者住院时间。
4 院内如何规避DRG/DIP出现的违规行为？
规范医生和编码员的行为
在DIP付费下，按照分组付费的流程，首先由临床专家根据病历写出病案首页，而后由编码专家编码，最后形成结算清单上传到医保局，医保局反馈入组信息和对应分值。
因此要在结算清单上传到医保局之前，就要采用手段规范医生和编码员的行为。第一，职业教育，提高编码能力，防止因为能力不足导致的编码问题；第二，要创建编码员和医生的伦理准则。
借用信息系统建立全流程的院内监管流程
首先，要借助病案质控系统，通过系统内置规则库，保障病案首页数据的合规性、合理性和真实性，从源头防范高套诊断。
就具体规则制定来说，开展基于项目与疾病诊断等关联逻辑的规则筛查。通过建立诊疗项目、医用材料、药品与疾病诊断及治疗方式之间的关联关系，制定相应的监控规则，通过智能监管系统对医用材料与诊疗项目、药品与诊疗、诊疗与诊疗、药品与疾病诊断、诊疗与疾病诊断规则逻辑的匹配筛查，对医疗机构是否存在高套病组等违规行为进行判断。
其次，建立医疗行为监管子系统。应用CMI、RW和指数单价等指标，通过不同医院、不同科室、不同医生之间的横向比较，或同一医院、同一科室、同一医生与之前的纵向相比，对某医疗机构同一病组病例异常情况进行分析和预警，也就是说对以上指标进行偏离度分析，对指标分布离散程度大的病组加强监管。
最后，借用大数据开展基于大类疾病下DIP病组结构变化趋势分析。通过对同级同类大类疾病下DIP病组的结构变化趋势进行分析，筛查DIP病组病例数量增长过快的病例，结合病例诊断与治疗方式、收费项目的关联性分析，进行疑似高套病组等的自动预警。
配套建立院内DRG/DIP绩效评价体系
在公立医院绩效考核中，对医疗质量（例如质量安全、合理用药）、运营效率（收支结构、费用控制）、持续发展（学科建设）等都有所要求，这与DRG/DIP付费制度下的评价体系有一脉相承之处，两者是相互融合的关系。
在院内，则可以针对医疗服务质量、医疗服务效率、医疗行为规范、医疗费用控制等方面建立考核机制。
就具体指标来说，可以将推诿病人、再住院率、分解住院、乱收费、目录外诱导、药占比、耗材占比、医疗费用增长率等传统指标，结合套高编码、编码准确率、CMI值、三四级手术占比、高低倍率病例占比等特有指标相结合设置。