DIP实际付费已然到来，医院亏损较为严重，有不少老师前来私信福小鑫，“DIP超高费用怎么处理？”、“明明是低倍率为什么还亏损？”等问题接踵而至。今天，福小鑫从识别亏损病案、为何会亏损、如何应对三个层面逐一讲解。
01 哪些病案在亏损？
DIP付费结算的原理在此就不多做赘述，请查询《深度解读丨DIP付费下的5大政策关键点》了解。
从下图中，我们可以看到只要低于DIP标准费用，医院就是有结余的。但在实际付费操作中，并不是所有低于DIP支付标准的病例都能拿到标准的支付费用，也不是所有高于DIP付费标准的都拿不到高出的费用。
这是为什么呢？在实际操作中，医保局考虑实际情况，会根据病例的实际费用不同划分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例，不同类型的病例拨付情况不同。
先说低倍率病例来说（每个地区低倍率的倍数不同），一般医保局会按实际发生费用付费，但是由于每年点值变化的原因，也可能存在低倍率亏损的情况。
再说正常病例，正常病例实际发生费用倍数在0.5-1之间的为盈余病例，费用倍数在1-高倍率界值之间的为亏损病例。
最后是高倍率病例，一般医保支付方式是在支付标准的基础上给予追加补偿，有些地区会设置特病单议机制，因此这部分病例大部分均为亏损病案。
02 如何针对这部分病案做亏损原因分析？
一般来说，在医院上传结算清单后，医保局会反馈一轮结算清单，并让医院进行一轮质控，不同地区具体流程不尽相同。不管是在院内做最后一轮结算质控，还是在医保反馈后做一轮结算质控，都可以遵循以下质控逻辑。
第一步：查看病历，重点检查以下事项
1、病案首页填写不完整，如住院总费用、实际住院天数、出院主要诊断编码/名称为空等。
2、主诊断是否选择正确，要遵循消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的选择原则
3、主要诊断编码选择不能作为主诊的编码
- 细菌、病毒和其他感染因子相关编码（B95-B97）
- 烧伤累及的体表范围编码（T31）
- 分娩结局（Z37-Z38）
- 恶性肿瘤个人史（Z85）
- 其他疾病个人史（Z86-Z87）
- 人工造口状态（Z93）
- 术后状态（Z98）
- 陈旧性疾病或某种疾病的后遗症
- 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断
- 大量孕周、术后、病史三类代码
4、手术和操作是否漏填
第二步：修改病案首页信息并计算预估支付费用
如在第一步中发现病案首页填写有问题，则需要在不违反编码规则和医保结算清单填写规范的前提下，修正病案信息，并利用DIP医生小助手查看新的预分组结算情况，根据组内费用情况、效率情况等判断超支原因，系统还可给到用药推荐和病案首页质控提醒。
第三步：查看是否确实病情需要导致超支
在病案检查无误的情况下，如还超支，则需要判断是否存在医疗浪费（耗材用药过高）、转科、会诊、ICU或超长住院日等情况；第二，判断是否使用新技术新项目导致超支；第三，判断是否分组器不合理导致超支。
若存在医疗浪费情况，则可用DIP运营监管系统对具体亏损病种做归因分析。
第四步：查看是否有违规行为
1、是否有人为高编/低编的情况
2、是否有分解住院的行为
3、是否有住院费用转移至药店购药的行为
若存在这类问题要及时做好监察，防止医保违规扣除医保基金的情况发生。
03 利用信息化利器从三个角度应对DIP
做好院内病案质控，提高上传质量和效率
福鑫科创提供了一套基于病案首页和医保结算清单的质控规则，这套规则可以内嵌在医生工作站，在医生诊疗过程中实时提醒；当医生提交病案首页后，系统也会为病案编码人员提供质控规则提醒；多层事中实时提醒不仅提高了病案质量，还提高了质控效率，帮助医院在规定时间内完成清单上传。
关注DIP分组、分值的合理性
虽然国家医保局发布了DIP目录库，但由于各地疾病谱不同，各个地区核心病组和综合病组都不同。在试行初期，存在分值倒挂、核心病组分组优先级不明确、综合病组入错组等问题。
我们以一个案例来做说明：以下病例可以同时进入以下2个病种组合，按照局端分组规则进入到916分的病种，而按照国家技术规范，则可以进入到1040分的病种组合。说明该地区在核心组规则中，存在同一个病例可以进入多个病组的问题。
针对上述情况，医院要找到问题分组病例，并做好数据收集，整理并汇报给医保局，共同优化分组规则。
福鑫科创为医院提供DIP分组数据核对服务，帮助医院搭建数据核查机制。通过标杆值管理，找准问题病种，为医保局沟通谈判提供充足的数据支撑。
关注院内整体盈亏
面对由于院内不合理诊疗行为导致的这部分偏差病例，福鑫科创提供了DIP运营监管系统，该系统可以快速掌握全院、科室、病种、偏差病例的占比和盈亏情况。通过费用结构分析、医疗行为监管分析，让管理者从数据中定位问题，找准管理抓手，规范诊疗行为，实现事后运营监管。
以“规范医疗行为、提升首页及结算数据上报质量、提高医保结回率”为目标，福鑫科创打造病案首页质控、DIP/DRG运营监管、DRG医疗质量评价、医保结算清单管理、星云平台、医生小助手（事前、事中）的DIP/DRG院内管理整体解决方案，如您有需求，请扫码咨询，解决方案专家将为您全程提供服务。